Bergamo anno zero

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Pubblichiamo, ringraziando editore e autore, un estratto dal libro Bergamo Anno Zero, scritto da Tiziano Rugi e in libreria per Round Robin.

di Tiziano Rugi

L’argine dei pronto soccorso

I pronto soccorso degli ospedali lombardi sono i primi a essere colpiti dall’onda d’urto. Se chiedi a Paolo Terragnoli, direttore del Dipartimento di emergenza e urgenza della Poliambulanza di Brescia, di descrivere i giorni iniziali dell’emergenza Covid, lui fa il paragone con l’alluvione di Firenze del 1966.

«Inizialmente gli abitanti del capoluogo toscano vedevano l’Arno ingrossare e nessuno si preoccupava, si pensava che qualche sacchetto di sabbia messo lungo gli argini del fiume sarebbe bastato. E lo stesso abbiamo fatto noi l’ultima settimana di febbraio, quando il livello dell’acqua cresceva costantemente.

«L’acqua, però, continuava a salire, a salire e ci siamo resi conto che i sacchi di sabbia non sarebbero serviti a nulla per bloccarla e che avremmo avuto piuttosto bisogno di una diga. Ma nessuno aveva avuto il tempo di costruire una diga e ormai era tardi per farlo.

«L’Arno nella notte straripa e un fiume di acqua e fango inonda la città. E va a colpire un terreno già indebolito, i secolari palazzi fiorentini dove sono custodite preziose opere d’arte e libri antichi, e i danni sono ancora maggiori».

Come il Covid-19, che attacca le fasce più fragili della popolazione: nel giro di poche ore dalla scoperta del “paziente uno” di Codogno, al pronto soccorso della Poliambulanza, il secondo ospedale cittadino, arrivano persone anziane con difficoltà respiratorie. Nessuno si sarebbe immaginato una cosa del genere: «Il 21 febbraio pensavamo di essere adeguatamente pronti per l’emergenza perché avevamo allestito cinque letti in area isolata nel pronto soccorso» ammette il direttore generale della Poliambulanza Alessandro Triboldi.

L’illusione di avere a che fare con una situazione gestibile svanisce nel giro di poche ore. La realtà è un’escalation impressionante di arrivi, un flusso spontaneo di persone da Brescia e persino dalle altre province della Lombardia. Decine e decine, ogni giorno, tutti i giorni. A metà marzo anche novanta persone nell’arco di ventiquattr՚ore, «e non solo anziani, l’età si andava mano a mano abbassando» precisa il direttore del pronto soccorso della Poliambulanza.

A pochi chilometri da Brescia, la situazione è ancora più drammatica. A Bergamo nel pronto soccorso del Papa Giovanni XXIII sembra di assistere a scene che penseremmo di vedere solo durante una calamità naturale. La differenza è che le operazioni di salvataggio dopo un terremoto si concentrano nei primi giorni, poi la situazione si stabilizza.

Qui invece passano le settimane e ogni giorno è peggiore del precedente e nei momenti di picco si superano le cento persone che in un giorno si presentano al pronto soccorso. Le ore di afflusso maggiore sono quelle del pomeriggio, quando la febbre nei malati sale più in fretta.

Non è un caso se l’area del pronto soccorso dedicata alle maxi-emergenze come calamità naturali o disastri aerei sia stata messa completamente a disposizione dei pazienti Covid. C’è bisogno di spazio, di personale, di assistenza respiratoria.

A metà marzo al Papa Giovanni XXIII e alla Poliambulanza è quasi impossibile trovare un posto letto e si forma un collo di bottiglia nei pronto soccorso, con i pazienti costretti ad attendere dalle ventiquattro alle quarantotto ore prima di essere trasferiti nei reparti dell’ospedale: «Era una marea montante, le persone continuavano ad arrivare e arrivare» riassume Terragnoli.

Il problema per i medici non è solo gestire un alto numero di malati contemporaneamente, ma la complessità dei casi: «Pazienti con la stessa patologia eppure con caratteristiche diverse. E ognuno di loro ha la sua storia clinica di patologie croniche, cardiopatia, diabete, ipertensione, il tutto aggravato da un’infezione virale ancora in gran parte sconosciuta. È come se tutti fossero di colore grigio, ma con una scala infinita di sfumature che va dal quasi bianco al quasi nero» spiega il direttore del Dipartimento di emergenza e urgenza della Poliambulanza.

E il “quasi nero”, con l’avanzare della pandemia diventa il colore predominante: «Le persone che potevano essere curate a domicilio con un supporto terapeutico erano invitate a tornare a casa e a contattare i medici di famiglia. Nel pronto soccorso restavano i pazienti con una severa crisi respiratoria» spiega Triboldi.

Alla Poliambulanza nel corso dell’emergenza sono state fatte oltre 880 ventilazioni: «La quantità di ossigeno che utilizzavamo ogni giorno andava oltre qualsiasi immaginazione» ricorda Terragnoli. Nel pronto soccorso di Bergamo sono circa un migliaio le persone positive invitate dai medici a tornare a casa per le cure domiciliari, più del doppio quelle che hanno avuto bisogno di assistenza.
Non è semplice essere ammessi negli ospedali delle due città lombarde, i criteri di volta in volta diventano più stringenti. L’indicazione delle autorità è di rimanere a casa anche in presenza di sintomi e chiamare il 118 tramite il medico di famiglia solo se si ha una dispnea importante.

«Abbiamo iniziato a non intervenire con persone con 95 di saturazione (indicatore della percentuale di ossigeno nel sangue, ndr), poi la soglia è scesa fino a 90 e nel picco dell’emergenza a 88. Se avevi 89 restavi a casa. E un paziente con 89 di saturazione ha estrema difficoltà a respirare e avrebbe bisogno immediato del supporto ventilatorio» spiega Marco Rizzi, primario infettivologo del Papa Giovanni XXIII.

«È una scelta dolorosa per un luogo come il pronto soccorso con la vocazione ad accogliere indiscriminatamente chiunque abbia bisogno» si affligge Terragnoli. «La nostra preoccupazione principale era separare chi, vittima innocente del Covid, diventava un pericolo che avrebbe portato i germi infetti della malattia a chi, più fortunato, non era stato colpito».

Purtroppo una scelta inevitabile. Se i reparti non sono in grado di assorbire i flussi, se i pazienti sono gravi e hanno bisogno di cure immediate, il pronto soccorso si trasforma in un ospedale Covid in miniatura. A Bergamo e a Brescia è stato predisposto un pre-triage in una tenda all’ingresso dei due ospedali per una prima scrematura degli ipotetici contagi. Le verifiche più approfondite, sia al Papa Giovanni XXIII sia alla Poliambulanza, vengono fatte, invece, all’interno del pronto soccorso: in entrambi i casi sono previsti percorsi rigorosamente separati per pazienti con sintomi Covid e per le altre tipologie di emergenze, che crollano drasticamente («Un fatto che dovrebbe farci riflettere sul fenomeno dei ricoveri impropri» tiene a precisare Massimiliano De Vecchi, medico del pronto soccorso di Bergamo).

Lo stesso De Vecchi spiega quali erano i protocolli: «Verificavamo alcune condizioni come febbre, sintomi, contatti con soggetti positivi, provenienza da zone di elevato contagio. Se le condizioni erano “soddisfatte” il paziente veniva accolto in aree dette “gialle” in attesa della risposta del tampone, che può arrivare anche dopo ventiquattr՚ore. I positivi passavano nell’area “rossa” del pronto soccorso, i negativi nell’area “verde” ed erano dimessi».

Per i pazienti Covid sono previste le analisi di routine, ecografia polmonare e tac toracica: «L’analisi del tampone richiede alcune ore, la tac toracica fornisce informazioni molto precise sulle aree del polmone interessate dall’infiammazione e nella maggior parte dei casi è sufficiente guardarla per fare una diagnosi. Il 15 per cento circa dei pazienti, inoltre, ha problemi embolici e la tac rispetto alla lastra permette di vederli molto meglio» spiega Paolo Gritti, rianimatore del Papa Giovanni XXIII.

In base ai risultati i medici stratificano i malati secondo l’intensità di cura di cui hanno bisogno e impostano immediatamente le terapie. Per questo servono posti letto collegati al sistema di distribuzione dell’ossigeno.

I pronto soccorso si riorganizzano. È un processo dinamico, giorno per giorno, nel tentativo di anticipare quelli che possono essere i problemi e le emergenze. Massimiliano De Vecchi prova a descrivere come appare il pronto soccorso dell’ospedale di Bergamo in quei giorni.

«L’area Pemaf, destinata al maxi-afflusso di feriti in caso di maxi-emergenze e calamità naturali, è stata attrezzata per accogliere pazienti con gravi insufficienze respiratorie che necessitano di assistenza avanzata con ossigeno, ovvero caschi Cpap o altri metodi di ventilazione non invasiva: in pratica è una specie di area subintensiva.

«Nel pronto soccorso c’è una shock room con sei postazioni di terapia intensiva, quindi riuscivamo anche a garantire la ventilazione invasiva ai casi più disperati.
«Nelle aree per l’osservazione temporanea e la degenza della medicina di urgenza, 22 posti letto sono interamente dedicati ai pazienti Covid a bassa intensità di cura, che comunque hanno bisogno di ossigenoterapia con occhialini, cannule nasali o maschera.

«In realtà, tutti gli interstizi del pronto soccorso sono stati utilizzati per mettere le barelle dei pazienti con intensità ancora pù bassa, ma non tale da essere mandati in isolamento domiciliare».

Spazi diversi ma stesse soluzioni alla Poliambulanza. La ristrutturazione ha portato a occupare totalmente i locali del pronto soccorso e nuovi posti letto sono stati ricavati nel salone di attesa degli accompagnatori, trasformato in un reparto: «Abbiamo messo letti ovunque, cercando di mantenere il massimo di sicurezza per ogni paziente e un’assistenza completa: un letto riscaldato, un pasto caldo, chi non era in grado di alimentarsi autonomamente era nutrito per via endovenosa parenterale.

E non c’è stata un’ambulanza che ha dovuto aspettare più di un minuto per lasciare un paziente» riassume Terragnoli. A Bergamo, dove il Covid-19 ha colpito con intensità ancora maggiore, purtroppo non è andata così e nei momenti critici le ambulanze erano costrette ad attendere all’ingresso, con i pazienti attaccati alle bombole di ossigeno all’interno.

Se in media la degenza nel pronto soccorso era di ventiquattro-quarantotto ore, in alcuni casi si è arrivati a quasi una settimana: «I più fortunati restavano qualche giorno in più perché si stavano stabilizzando e potevamo dimetterli in poco tempo senza ricovero, ma erano la minoranza. Altrimenti erano persone arrivate in condizioni così critiche da non avere speranze e l’unica cosa che potevamo fare era somministrare una terapia del dolore e cure palliative» spiega De Vecchi. E precisa: «Quando accadeva, era nell’area adibita del Pemaf, dove ci sono stanze con due letti e servizi sanitari in una condizione simile al ricovero ospedaliero, non certo su delle barelle».

Da maggio la situazione è tornata gradualmente alla normalità. De Vecchi e Terragnoli, come tutti i loro colleghi, sono frastornati da un’esperienza che ha assorbito totalmente le loro energie: «I pronto soccorso sono strutture sempre sovraffollate, è un problema comune, ma una situazione del genere non l’abbiamo mai vista e siamo andati vicinissimi al punto di non ritorno» ammette De Vecchi.

«Se la pressione psicologica è stata mille in rianimazione, nel pronto soccorso può essere elevata al quadrato» sostiene Terragnoli: «Ovunque ti voltavi eri sommerso dall’acqua. A volte la testa è andata sotto» riconosce il medico della Poliambulanza «ma non siamo affogati». Se non vuoi affogare, l’unico modo è affrontare le onde e nuotare verso riva. Ed è quello che tutti i medici, infermieri e Oss del pronto soccorso hanno fatto.

La prova, però, è stata devastante dal punto di vista umano. La notte del 3 marzo, ricorda ancora la data con esattezza, De Vecchi è di turno in pronto soccorso. Un collega accompagna il padre con una grave insufficienza respiratoria e lui è costretto a dirgli che per l’anziano non c’è nulla da fare. In quel momento realizza quello che sta accadendo. È preoccupato: per sé e soprattutto per la famiglia.

Una sorta di presentimento, perché nello stesso pronto soccorso pochi giorni dopo arriverà anche suo padre. Gli esami non lasciano dubbi: SARS-CoV-2. L’uomo, però, ha una serie di comorbilità e i medici preferiscono farlo tornare a casa, dove morirà il 16 marzo, accanto al figlio che si divide tra il pronto soccorso e il suo capezzale.

È complicato mantenere la lucidità in frangenti del genere, ma l’emergenza richiede sforzi straordinari e De Vecchi va avanti col proprio lavoro. Tutti coloro che sono stati in prima linea hanno vicende umane simili scalfite nella memoria. I ricordi sono troppi, Paolo Terragnoli confessa che il suo unico desiderio sarebbe poterli dimenticare. Nei giorni più cupi ha iniziato a scrivere, come se volesse trasferire sul foglio bianco le tensioni, lo smarrimento di quei momenti e finalmente liberarsene. O almeno, se possibile, trovare un po’ di conforto e comprensione nell’amico immaginario a cui scrive questa lettera.

Amico mio, tu l’avresti mai immaginato? A sessanta anni suonati essere chiamato in guerra e dover costruire le barricate per difendersi da un nemico che non riesci a vedere. Ancora oggi non ci credo. Speri di poterti svegliare al mattino e dire: che brutto incubo. Eppure lo sai, la guerra non è finita.

Adesso hai paura. Sì, paura, perché li hai già visti i morti e i feriti, hai già vissuto le scene strazianti di chi prima di essere intubato per andare in terapia intensiva ti faceva vedere le fotografie delle gemelline sul telefono, ben conscio di iniziare un viaggio senza certezze. Un viaggio alla fine del quale, forse, non le avrebbe più viste. E di quell’altro che ti ha chiesto con un filo di voce, tirando il fiato con i denti, di poter telefonare alla moglie per dirle Scusami, lo sai che ti amo.

I parenti e gli affetti non sono lì con te, sono lontani. La tua gente ti guarda e ti chiede Dottore cosa succede, ce la farò? Tu la risposta mica ce l’hai. Eppure fai finta di sapere tutto. E cerchi di tranquillizzare con una sicurezza che nemmeno tu provi e nella quale nemmeno credi.

Ti ancori alle poche certezze che hai. Al fatto che una parte importante del tuo lavoro, che forse in passato hai trascurato, è stare vicino, dare conforto, prendersi cura e non sempre e solo curare. E allora prometti ad Andrea che non lo abbandonerai e quando uscirà dalla rianimazione ci sarai, sarai lì e andrai a trovarlo.

Sì, caro amico, purtroppo è quello che è successo, in un passato che sembra già lontano ma è solo ieri. Dimentichiamo in fretta e a volte tendiamo a negare l’accaduto, ma io non posso dimenticare quei volti, quelle espressioni. Mi bruciano ancora nella memoria, per cui ti chiedo, ti supplico, stai attento, non sottovalutare il nemico. Difenditi. Perché Dio non voglia un domani anche tu possa essere il ricordo di un viso che brucia nella mia memoria.

Vorresti che l’incubo si dissolvesse, risvegliarti in un oggi che sia come ieri. No, non è vero: oggi non potrà essere come ieri perché i segni di ciò che hai vissuto sono troppo profondi, non possono essere più cancellati e tu non sei più lo stesso. Hai capito finalmente, e con che sofferenza, quali sono le cose che contano per davvero. Gli sguardi, i gesti, di chi accanto a te ha vissuto quei momenti che ti hanno insegnato quanto di sano e di buono ci sia nelle persone e di quante volte la tua incapacità di aprire gli occhi e di vedere ti abbia reso incapace di gioire.

Sì, caro amico, perché anche nei momenti di grande sofferenza si può gioire. Come quando quella mattina di fronte alla marea montante dei pazienti una delle infermiere ha iniziato a cantare, non ricordo bene la canzone, ma ricordo benissimo il conforto e la spinta che quella voce ti ha dato. Sapere che qualcun altro viveva il tuo stesso sgomento ma cercava di combatterlo ci ha fatto gioire e per un attimo ha sciolto il gelo.

Ora ti saluto, caro amico, devo tornare in ospedale. Speriamo solo che tutto questo abbia una fine e tutti noi possiamo tornare a vederci e a condividere in allegria le nostre vite.
Con affetto, Paolo.

Avremmo potuto fare di più? «Ci sarebbe voluto più tempo per tentare di capire con chi avevamo a che fare, ci sarebbero volute conoscenze scientifiche meno scarse, invece lavoravamo nell’assoluta incertezza di quella che sarebbe stata la sorte dei pazienti, eravamo i primi a non sapere chi ce l’avrebbe fatta e tentavamo di sopperire ai limiti clinici con gli aspetti umani» risponde a se stesso Terragnoli. Pronuncia queste parole con un senso di amaro in bocca. Non si sente un vincitore.

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